הפרעות קשב ורכוז

Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD

מה היא הפרעת קשב ורכוז?

התיחסויות לסימפטומים של ADD נמצאו בספרות הרפואית כבר לפני 100 שנה. כבר בסוף המאה התשע עשרה הבחינו רופאים בדפוס התנהגות דומה אצל מטופלים שסבלו מפגיעה במערכת העצבים המרכזית בעקבות פגיעה מוחית או מחלה. חולים אלה התנהגו באופן פעלתני מדי, אימפולסיבי וסבלו מחוסר ריכוז. במשך הזמן הבחינו בדפוסי התנהגות גם אצל ילדים שלא סבלו מפגיעה מוחית.

בשנות ה – 60 החלו לכנות את התסמונת "הפרעה מינימלית בתפקוד מוחי" – Minimal Brain Disfunction – MBD.

בשנות ה- 70 התרשמו החוקרים שהתסמין הבולט ביותר הוא פעילות מוטורית מופרזת, וילדים שהוגדרו קודם כילדים עם MBD קבלו כינוי של ילדים היפראקטיביים או היפרקינטיים. היות וההיפראקטיביות מואטת מאוד בגיל
ההתבגרות, האמינו שכאן מסתיימות בעיות הילד.

ב- 1980 התברר כי הפרעת קשב היא בעייתם העיקרית של רוב הילדים. יחד עם זאת, לא כל הילדים שאובחנו אצלם הפרעות קשב התנהגו באופן היפראקטיבי, והתאימו להגדרת הטיפוס "שלא יושב רגע בשקט". לכן, חילקו את ההפרעה ל- 3 קבוצות:

• ADD עם היפראקטיביות ADD-H.
• ADD בלי היפראקטיביות – ADDnoH – נקראו פעמים רבות "טיפוס מרחף" או "פרופסור מפוזר". פעמים רבות, הקושי שלהם להתמקד  ולהשאר מרוכזים נתפס כבעיה רק אחרי שהתחילו ללמוד בבית הספר מפני ששם נדרשו לזמן ממושך של קשב וריכוז.
• ADDri (סוג שיורי) – קבוצת ילדים שאצלם התסמינים נמשכים גם בגיל ההתבגרות ובבגרות.

ב- 1988 שונה שוב שם ההפרעה כך שישקף את דעת החוקרים כי הפרעות קשב, אימפולסיביות והיפראקטיביות הן כולן מאפיינים מרכזיים של אותה הפרעה. התסמונת נקראה הפרעת קשב עם/בלי היפראקטיביות – Attention
Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD

קטגוריה נפרדת, הפרעת קשב לא ממוינת (Undifferentiated Attention Deficit Disorder) נקבעה עבור ילדים הסובלים בעקר מקשיי קשב, אך כמעט ואין להם בעיות של היפראקטיביות ואימפולסיביות.

לאבחון ההפרעה השתמשו ב- 14 קריטריונים הכוללים מאפיינים שונים של חוסר קשב, אימפולסיביות והיפראקטיביות. כל 8 מהם הנמשכים מעל ששה חודשים מצביעים על ADHD. כל אחד מהשמונה יכול לבוא בדרגות קושי שונות.

• תזוזת רגליים ו/או ידיים במצב ישיבה.
• קושי להמשיך לשבת גם כשהמצב דורש זאת.
• תשומת לב מוסטת בקלות ע"י גורמים חיצוניים.
• קושי להמתין לתור במשחק ו/או פעילות קבוצתית.
• נטייה להשיב לשאלות בטרם הושמעו עד תומן.
• קושי לעקוב אחר הוראות הניתנות ע"י אחרים (לא בשל סרבנות או חוסר הבנה).
• קושי להתרכז במטלות או במשחק.
• נטייה לעבור מפעילות אחת לשנייה לפני סיום הפעילות הראשונה.
• קושי לשחק בשקט.
• נטייה לדבור יתר.
• נטייה להתפרצות לדברי אחרים, ונטייה להפריע לאחרים.
• חוסר הקשבה לדברים שנאמרים ע"י אחרים.
• נטייה לאבד דברים הנחוצים לבצוע משימות במסגרת פעילות ביה"ס או בבית (משחקים, כלי כתיבה).
• נטייה למעורבות בפעולות המסוכנות לשלמות גופנית מבלי לשקול תוצאות אפשריות (לא מתוך כוונה לחיפוש רגושים).

בהתאם לדעה הרווחת כיום בקרב החוקרים, קיימים 3 תתי טיפוסים של התסמונת, כפי שזה בא לידי ביטוי במהדורה הרביעית של ה-DSM ב- 1994 (Diagnostic and Statistical Manuel of the American Psychiatric
Association) – המדריך האבחנתי והסטטיסטי של אגודת הפסיכיאטרים האמריקנית.

שלושת תתי הסוגים הם:

• ADHD Predominantly Combined Type – הפרעת קשב/היפראקטיביות. טיפוס משולב. אם בששת החודשים האחרונים התמלאו גם קריטריון (1) וגם קריטריון (2).
• ADHD Predominantly Inattentive Type – הפרעת קשב/היפראקטיביות. טיפוס לא קשוב בעיקרו. אם בששת החודשים האחרונים התמלא קריטריון (1), אך לא קריטריון (2).
• ADHD Predominantly Hyperactive-Impulsive Type – הפרעת קשב/היפראקטיביות. טיפוס היפראקטיבי-אימפולסיבי בעיקרו. אם בששת החודשים האחרונים התמלא קריטריון (2) אך לא קריטריון (1).

הערה: הקריטריונים יפורטו בהמשך.

הערת סיווג: במקרה של אנשים (בעיקר מתבגרים ומבוגרים) שיש להם כרגע מספר תסמינים, אך כבר אינם עונים על הקריטריונים, יש לציין ב"נסיגה חלקית".

הפרעת קשב/היפראקטיביות שאינה מתאימה לסיווגים האחרים: קטגוריה זו כוללת הפרעות עם תסמינים בולטים של קשיי קשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות, שאינן עונות על הקריטריונים של הפרעת קשב/היפראקטיביות.

שלושה תת סוגים אלה לוקחים בחשבון שחלק מהילדים עם ADHD מתמודדים עם חוסר קשב, ומתקשים להשאר ממוקדים במשימה או פעילות. ילדים אחרים עם ADHD יכולים להתרכז במשימה, אך לאבד קשב, בגלל שהבעיה העיקרית שלהם היא אימפולסיביות-היפראקטיביות, ולכן מתקשים לשלוט בדחפים ופעילות. הסוג הנפוץ ביותר הוא הסוג המשולב – לילדים אלה יש סימפטומים משמעותיים בכל שלושת הקריטריונים.

במשך שנות המחקר הרבות, ילדים עם ADD לא השתנו. מה שהשתנה זו ההבנה שלנו. הידע שנרכש במשך המחקר הוביל לשינוי בשם ההפרעה ובדרך בה תופסים אותה.

ההבנה שילדים אלה אינם בהכרח היפראקטיביים, ושתסמינים יכולים להמשך אחרי הבגרות המינית, היתה פריצת דרך בהבנת ההפרעה ובטיפול בה.

מה הם המאפיינים של ADHD?

קשיי קשב

ילד עם ADHD מתואר בדרך כלל כבעל טווח קשב קצר ומוסח בקלות. הסחת דעת מתייחסת לטווח קשב קצר, והקלות בה ילדים יכולים להיות מוסטים ממשימה. קשב הוא תהליך המורכב מתת קבוצות של כישורים. כשאנו מתרכזים במשהו אנו מתמקדים (בוחרים משהו אליו שמים לב), אנו בוחרים (בוררים משהו שזקוק לתשומת לב באותו רגע), אנו נשארים מרוכזים (שמים לב לאותו דבר כמה זמן שצריך). אנו גם מתנגדים להפרעות (מתנגדים/נמנעים מדברים שיסיטו את תשומת הלב שלנו מהיכן שצריכה להיות), ואנו מעבירים (מעבירים את תשומת הלב שלנו למשהו אחר כשיש צורך).

כשאנו מתיחסים למישהו כמוסח, אנו אומרים שחלק מתהליך הקשב אינו מושלם. ילדים עם ADHD יכולים להיות בעלי קושי בחלק אחד או בכל החלקים של תהליך הקשב. חלק מהילדים יכולים להיות בעלי קושי ברכוז במשימות (בפרט משימות שהן שגרתיות או משעממות). לאחרים יכולה להיות בעיה כיצד להתחיל במשימה. אחרים יכולים ללכת לאבוד בהוראות לגבי המשימה. יש לצפות בזהירות ולאבחן איפה תהליך הקשב פגום לגבי כל ילד.

הבעייה השכיחה ביותר היא הקושי לחסום קליטה של גרויים לא חשובים מהסביבה. הם מוסחים ע"י גרויים אודיטורים וויזואלים. ילדים שמוסחים אודיטורית ישמעו ויגיבו לרעשים שרוב האנשים לא שומעים, או מסוגלים להתעלם מהם. ילדים שמוסחים ויזואלית, יכולים לשים לב לתמונה, לכלוך על השטיח, במקום במה שאמורים להתמקד בו.

בבגרות יכולה להיות צורה נוספת של הסחת דעת והיא הקושי לחסום את המחשבות הפנימיות ולהתמקד בנושא. ישנם שני סוגים של הסחת דעת פנימית:

א. מחשבה נודדת – חלימה בהקיץ – הם יכולים להשתתף בשיחה ופתאום להבין שהמחשבה שלהם נדדה ושאינם שמים לב. זה לא קורה רק בשעת מתח, אלא גם כשרגועים או עם חברים.

ב. קפיצות מחשבתיות – המון מחשבות בבת אחת וקושי לחסום מחשבות לא רצויות. הם מנסים להקשיב או לעשות משהו וחושבים על שניים או שלושה דברים במקביל. לעתים הם מגיבים עפ"י המחשבות הפנימיות ואנשים לא מבינים למה שינו נושא. חלק מהמבוגרים מדווחים שהיו באמצע משהו, כשמחשבה אחרת גרמה להם לעזוב את מה שעשו ולעבור לפעילות אחרת. החיים שלהם מלאים פעילויות לא גמורות.

כדי להתרכז, הילד או המתבגר לומדים להכניס את עצמם למצב של ריכוז יתר. הם נראים כמו בטרנס. אי אפשר להגיע אליהם אם לא נוגעים בהם, מנענעים אותם או עומדים בינם ובים מה שמתרכזים בו. חלק מהמתבגרים עם מוסחות אודיטורית לומדים טוב יותר עם מוזיקה ברקע. שמהווה עבורם רעש לבן, וחוסמת את כל הרעשים הקטנים שמסיחים אותם.

ילדים צעירים עם מוסחות אודיטורית וויזואלית יכולים לחוות הצפה סנסורית כשנמצאים במקום הומה אדם. הם הופכים עצבנים, מרוגזים, ומתלוננים על הרעש. הם יכולים לכסות את האוזניים ולבקש לעזוב.

סימפטומים של חוסר קשב, כפי שמפורטות ב- DSM-IV :

הפרעת קשב

אם לפחות ששה מהתסמינים הבאים של הפרעת קשב נמשכו לפחות ששה חודשים, בחומרה הגורמת קשיי הסתגלות ושאינה תואמת את רמת ההתפתחות הצפויה:

• לעתים קרובות אינו מצליח לשים לב לפרטים או טועה בשל חוסר תשומת לב בלמודים, עבודה ופעילויות אחרות.
• לעתים קרובות מתקשה לשמור על ריכוז בזמן ביצוע מטלות או פעילויות משחק.
• לעתים קרובות עושה רושם שלא מקשיב למה שנאמר לו.
• לעתים קרובות אינו ממלא אחר הוראות ואינו מצליח לסיים עבודות במסגרת הלימודים, מטלות שונות ו/או תפקידים במקום העבודה (לא בשל התנהגות סרבנית או אי הבנת ההוראות).
• לעתים קרובות מתקשה בארגון משימות ופעילויות.
• לעתים קרובות מתחמק או סולד ממשימות שדורשות מאמץ שכלי ממושך (כמו עבודות בבית הספר או שעורים).
• לעתים קרובות מאבד חפצים הדרושים לביצוע משימות או פעילויות (צעצועים, מכשירי כתיבה, ספרים, כלי עבודה).
• לעתים קרובות מוסח דעתו בשל גרויים חיצוניים.
• לעתים קרובות מגלה שכחה בביצוע פעילויות יומיומיות.

ילד או מבוגר יכול להתאפיין בהתנהגויות ו/או התוצאות הבאות:

• טווח קשב קצר – קושי בהקצאה וארגון של קשב לאורך זמן.
• מיקוד – קושי בהתמדת קשב בגורם רלוונטי, בניטרול גירויים חיצוניים או מיקוד יתר.
• חלוקת קשב – יכולת להקשיב ולרשום בו זמנית, יכולת להעתיק מהלוח, פירוק והרכבה של משימות
• ארגון
• תכנון – קושי בביצוע כשאין ערך מתגמל עכשוי.
• תחושת זמן – קושי בתפיסה והערכה של זמן.
• קושי לעקוב אחר סדרת הוראות ברצף.
• קושי לעקוב בעיניים ו/או ביצירת קשר עין.
• קושי בזרימה ושטף של שפה מדוברת או כתובה.
• התנגדות לכתיבה, כתב יד גרוע.
• קושי להתחיל ולסיים משימות.
• קושי להפריד בין עיקר וטפל.
• קושי בזיהוי משפטי מפתח.
• ריבוי טעויות הנובעות מחוסר תשומת לב לפרטים.
• מאבד ו/או שוכח חפצים.

היפראקטיביות

פעילות יתר היא הסימן הנראה ביותר של ADHD . הילד ההיפראקטיבי בדרך כלל מתואר כילד הנמצא תמיד בתנועה. פעם חשבו שהיפראקטיביות מתבטאת בריצה במעגלים או בהרס מסיבי של הבית. היום ההגדרה היא יותר של חוסר שקט וחוסר מנוחה בשעות היום, ולעתים גם בשינה. בדרך כלל מה שנראה הוא חלקי גוף שונים (רגליים, ידיים) הנמצאים בתנועה. אצבעות מתופפות, רגליים זזות, קימה תכופה משולחן האוכל ו/או העבודה. חלקם מדברים ללא הפסקה. עם הגיל, רמות הפעילות יורדות ויכולות להופיע בבגרות כחוסר מנוחה, או התנהגות עצבנית.

סימפטומים של היפראקטיביות כפי שמתוארים ב-DSM-IV:

לפחות ארבעה מהתסמינים הבאים של היפראקטיביות/אימפולסיביות נמשכו במשך ששה חודשים לפחות, בחומרה הגורמת קשיי הסתגלות ואינה תואמת את רמת ההתפתחות הצפויה.

• לעתים קרובות מזיז ידיו ורגליו ללא הרף או מתפתל בכסא.
• לעתים קרובות קם מכסאו בכתה או בסיטואציות אחרות בהן נדרש מצב ישיבה.
• לעתים קרובות מתרוצץ או מבצע תנועות מוגזמות, בסיטואציות בהן התנהגות זו אינה הולמת (אצל מתבגרים או מבוגרים, תסמין זה עשוי להתבטא רק בהרגשה סובייקטיבית של אי שקט).
• לעתים קרובות מתקשה לשחק או לעסוק בפעילויות פנאי אחרות בשלווה.
• לעתים קרובות מדבר בצורה מוגזמת.

היפראקטיביות יכולה להתאפיין בהתנהגויות ו/או תוצאות הבאות:

• תנועתיות מוגזמת.
• פעלתנות יתר
• אי שקט מוטורי.
• דברנות יתר.
• נוטים לחפש גירויים ממריצים.
• מתקשים במשימות הדורשות קואורדינציה.
• נוטים לתנועתיות ו/או פעלתנות מופרזת.
• מדברים הרבה, מהר ולא ברור.

אימפולסיביות

המחשבה המקובלת כשדנים באימפולסיביות היא אימפולסיביות קוגניטיבית, כלומר פעולה ללא מחשבה.
האימפולסיביות של ילדים עם ADHD היא מעט שונה. ילדים אלה מדברים ופועלים לפני שהם חושבים, בגלל שאינם מסוגלים לחכות או לדחות סיפוקים. בגלל שאין השהיה של זמן לחשוב הם אינם לומדים מנסיון העבר ותוצאותיו.
האימפולסיביות מובילה ילדים אלה לדבר לפני תורם, לקטוע אחרים, ולהשתתף בהתנהגויות מסוכנות. הילד יכול לרוץ לכביש בלי להסתכל, או לטפס על עצים גבוהים. למרות שזו התנהגות מסתכנת, הילד לא באמת לוקח סיכונים במודע, אלא בעל קושי לשלוט בדחפים. בדרך כלל הילד מופתע לגלות שהגיע לסיטואציה מסוכנת ואין לו שום מושג איך נחלצים ממנה. גם התגובות אימפולסיביות. ילדים יכולים להיות מתוסכלים ולדחוף או להכות. הם יכולים לחטוף משהו שרוצים אותו. מתבגרים מגלים שיפוט גרוע בפעולות שלהם. מבוגרים יכולים לקנות משהו בלי לחשוב אם
יכולים לעמוד בתשלומים, או להתפטר מעבודה, לפני שיש תחליף. עפ"י ד"ר ברקלי "ADHD אינה בעייה של לדעת מה לעשות, אלא בעיה לעשות את מה שאתה יודע".

סימפטומים של אימפולסיביות כפי שמפורטים ב-DSM-IV:

• לעתים קרובות פולט תשובות לפני שהקשיב לשאלה עד הסוף.
• לעתים קרובות מתקשה להמתין לתורו במשחק או בפעילות קבוצתית
• לעתים קרובות קוטע או מפריע לאחרים (באמצע משחק או שיחה).

חשוב לציין שב-DSM-IV, היפראקטיביות ואימפולסיביות אינם נחשבים יותר למאפיינים נפרדים.

אימפולסיביות יכולה להתאפיין בהתנהגויות ו/או התוצאות הבאות:

• צורך בסיפוק מיידי.
• סף תסכול נמוך.
• תגובה קיצונית למצבים.
• קושי לחכות בתור
• קושי להפסיד בכבוד
• קושי לקשר בין מעשה לתוצאה.
• קושי ללמוד מהניסיון – יכולת שחזור.
• פער בין התפתחות שכלית להתפתחות רגשית.
• פגם במנגנון השהיית התגובה.
• דיבור פנימי לא בשל.
• תגובה לפרשנות של המצב, לא למצב עצמו.
• רגישות יתר לסביבה.
• חוסר רגישות לצרכים של אחרים.
• נטייה לווכחנות.
• קושי להגיב לחיזוקים ו/או תוצאות שאינם מיידיים ומשמעותיים.
• קושי בפעילויות הדורשות עקביות והתמדה.
• מגוון מצומצם של פתרונות לבעיות.
• קושי להירדם – מעבר חד ממצב פעילות למצב שינה.
• תלותיות יתר.
• חוסר שליטה על מהלך החיים.
• חיפוש קונפליקטים.
• קושי בשליטה עצמית.
• קושי במשמעת עצמית.
• קושי בשיפוט של מצבים.
• קושי להגדיר ולתת מלים רגשות.
• קושי בתקשורת עם אחרים.
• קושי לציית לחוקים.

קושי לציית לחוקים יכול להתאפיין בהתנהגויות או בתוצאות הבאות:

• קושי לציית על רקע של חוסר שליטה.
• קושי בקבלת סמכות (צורך פנימי קודם).
• קושי בקריאת רמזים חברתיים ושפת גוף.
• קושי בעמידה בחוקים ותקנות.
• שתלטניים – קובעים את החוקים ושוברים אותם.

ילד יוגדר כלוקה ב- ADHD אם:

• סימנים אלה מופיעים לתקופה העולה על חצי שנה, ואינם תואמים את רמת ההתפתחות התואמת את בני גילו.
• חלק מהסימפטומים התחילו לפני גיל 7.
• חלק מהסימפטומים קיימים לפחות בשתי מערכות (בית, למודים, עבודה).
• קיימת הוכחה קלינית משמעותית לגבי מצוקה בתפקוד תעסוקתי, אקדמי, וחברתי.
• לא קיימת הפרעה התפתחותית אחרת, סכיזופרניה, או כל הפרעה פסיכוטית אחרת, או כל הפרעה במצב רוח, כהפרעות חרדה, הפרעות נתק או הפרעות אישיות.

בנוסף לבעיות של חוסר קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות, לתסמונת מתלווים בדרך כלל סף תסכול נמוך, התפרצויות זעם, קושי במילוי הוראות, חוסר ארגון, דחייה חברתית, דימוי עצמי נמוך, והשגים אקדמיים נמוכים.

מה גורם ל-ADHD?

ADHD הוא ליקוי התפתחותי בעל בסיס נוירו-ביולוגי הקיים ב- 3% – 5% מאוכלוסית הילדים בגיל בית הספר. יותר בנים מאובחנים ביחס של 3:1 , וההסבר לכך הוא שבנים מבטאים יותר מבנות את התסכול שלהם באגרסיביות והתנהגות אנטי סוציאלית. ועל כן בולטים יותר מבנות הסובלות מבעיות ריכוז בלבד, ועל כן מורים ואנשי מקצוע פחות שמים לב אליהן.

ילדים עם ADHD יכולים להיות מכל רקע סוציואקונומי, עדתי ותרבותי, אך נראה שהמכנה המשותף לכולם הוא תת הישגיות. הגורם לכך אינו חוסר יכולת. ילדים עם ADHD יכולים להיות בעלי אינטלגנציה נמוכה מהממוצע, נורמלית, גבוהה מהממוצע ואפילו גבוהה במיוחד.

הסיבות ל-ADHD אינן ידועות. יש תאוריות רבות הכוללות: סיבוכים בלידה, סוכר, אלרגיות למזון, ונזק מוחי. אם כי תאוריות אלה נכונות לחלק מהמקרים, הן אינן כוללות את רובם. מחקרים מראים שתסמונת זו מועברת גנטית במקרים רבים ומתרחשת כתוצאה מחוסר איזון כימי בנוירוטרנסמיטרים מסוימים באיזורים מסוימים במוח.

מחקרים שהשוו פעילות חשמלית במוחותיהם של בעלי ADHD לאלה של ילדים ללא ADHD, הן במנוחה והן במשימות חשיבה, מצאו כי הפעילות המוחית החשמלית של ילדים עם ADHD נמוכה, במיוחד באזור הקדמי של המוח. ילדים עם ADHD הגיבו כפי שהיו מגיבים ילדים קטנים יותר ללא ADHD. נתינת תרופות ממריצות לילדים עם ADHD צמצמה את ההבדלים בין הקבוצות.

מחקרים מצאו כי לילדים עם ADHD זרימת דם פחותה באזור הקדמי של המוח, במיוחד בגרעין המזונב (Caudate Nucleus), מבנה חשוב בנתיב שבין החלק הקדמי ביותר של המוח, ובחלקים במרכז המוח הידועים כמערכת הלימבית (Limbic System). הגרעין המזונב מורכב מכמה צרורות של סיבי עצב, ביניהם אזור הנקרא Stratium, אזור החשוב בהפעלת עכבות וקשב. המערכת הלימבית שהוא מחובר אליה אחראית למגוון פעולות שהחשובות בהן הן: שליטה ברגשות, במוטיבציה ובזכרון. באמצעות קשרים ונתיבים אלה המערכת הלימבית במוח האמצעי שולחת אותות אל האזור הקדמי של המוח, והוא מחזיר אותות משלו דרך המערכת הלימבית, אותות המיועדים לווסת את ההתנהגות והרגשות ולשלוט בהם. מתן תרופות ממריצות מגביר את זרימת הדם לאזורים אלה.

נעשתה השוואה במחקרים בין הפעילות המוחית של מבוגרים עם ADHD בעזרת סורק PET. בנסוי זה מזריקים גלוקוזה רדיואקטיבית (הסוכר המתדלק את תאי העצב במוח) אל זרם הדם, וסורק PET מצלם את המוח בזמן שהוא מנצל גלוקוזה זו. נמצא כי הפעילות המוחית אצל מבוגרים עם ADHD נמוכה יותר, בעקר באיזור הקדמי. תרופות ממריצות שיפרו זמנית את רמת הפעילות הנמוכה.

גם בנסוי דומה שנערך במטופלים עם ADHD לעומת מטופלים עם ליקוי פסיכיאטרי היו ממצאים זהים, כלומר הפעילות המוחית אצל מבוגרים עם ADHD היתה נמוכה יותר. נסוי זה חשוב משום שמצביע על כך שהפעילות המוחית המוקטנת בחלק הקדמי של המוח ייחודית לאנשים עם ADHD ולא נלווים לקויים פסיכיאטרים.

לסיכום, האיזור הקדמי ביותר במוח, הידוע כ-Prefrontal Cortex, והסתעפויותיו הרבות דרך סיבי עצב אל תוך הגרעין המזונב , הכולל את ה- Stratium, אשר בעצמו קשור לאזור פנימי ועמוק יותר, המערכת הלימבית, הוא אזור העוזר לנו לשלוט בהתנהגות, להפעיל את יכולת הקשב שלנו ולרסן את תגובותינו, לשלוט בהתנהגותנו ולתכנן את העתיד. אזורים אלה הם העשירים ביותר בדופאמין, עובדה הרומזת על כך שבאנשים עם ADHD לא מופק דופאמין במידה מספקת.

המטרה של טיפול רפואי היא לתת לאדם עם ADHD יותר "אנרגיה מוחית", כך שיוכל לשלוט ולארגן יותר את המחשבות והפעולות שלו.

ADHD והשפעותיו

ההשפעות על הילד

הילד מתקשה למלא אחר הוראות, לזכור חוקים, לבצע מטלות, ומתקשה לשחק בהגינות עם חברים. זה נראה כאילו הוא כל הזמן מסתבך בבעיות. ילדים עם ADHD מתקשים להשתתף בפעילות קבוצתית או לשבת בשקט במהלך השעורים. הם מתוייגים כילדים רעים (מופרעים) ומקבלים נזיפות בקביעות בבית הספר. הם מגלים שקשה לרכוש חברים בגלל שאינם משחקים בהגינות או ממלאים קודים חברתיים בצורה טובה. הרבה פעמים גוררים אותם לבצוע פעילויות שליליות משום שקל להאשימם אחר-כך. בעיות אלה יכולות להוביל לבדידות וחוסר הבנה שלהם.

בית הספר

בית הספר מהווה תקופת חיים ארוכה לילדים ומתבגרים. ADHD מופיע בצורות וברמות שונות אצל ילדים. בנוסף, ADHD מופיע לעתים נדירות בצורה טהורה. בדרך כלל מתלוים אליו בעיות נוספות כלקויי למידה והפרעות רגשיות.

ADHD וליקויי למידה הן הפרעות קרובות, אך לא שוות. ליקוי למידה משפיע על היכולת של התלמיד לעבד ולהשתמש במידע, וכך פוגע ביכולת של התלמיד ללמוד. ADHD מתבטא בהתנהגויות המקשות על הילד לשבת, לשים לב, להגיב, ולכן פוגעות במוכנות שלו ללמוד.
כדי לעמוד בדרישות הטיפוסיות שמציב בית הספר, תלמידים עם ADHD חייבים להקשיב, לתכנן, ולשלוט בפעילותם ובדחפיהם לאורך זמן. כך הם מתקשים לעמוד בדרישות המבוססות דוקא על התחומים שהם מוגבלים בהם.

אין פתרון קל להתמודדות עם ADHD בכתה ובבית. האפקטיביות של כל טיפול לתסמונת זו בבית הספר תלויה בידע ובעקביות של בית הספר והמורה הספציפי.

החלק הקשה ביותר בחיי ילדים עם ADHD הוא בית הספר!!!

כיצד ניתן להתמודד עם ילד עם ADHD?

לא קיימת תרופת פלא להתמודדות עם ADHD. יחד עם זאת, ניתן לשלוט על הסימפטומים בעזרת גישה אינטגרטיבית הכוללת: עזרה התנהגותית, חינוכית, פסיכולוגית ובהרבה מקרים גם תרופתית. גישה זו כוללת ארבעה חלקים בסיסיים:

• חינוך והסברה לגבי ההבנה של ADHD
• תוכנית התנהגותית
• התערבות חינוכית מתאימה
• לעתים קרובות, גם טיפול תרופתי.
• בחלק מהמקרים מומלץ גם טיפול משפחתי או פרטני.

הבנה של ADHD

האנשים המשמעותיים בחיי ילדים עם ADHD צריכים להבין שקשיים יתעוררו ויפחתו ביחס ישיר לדרישות וציפיות הסביבה. בעיות יתעוררו בסביבה בה ילדים אמורים להראות ולא להשמע, להיות ממושמעים, ולהיות בעלי שליטה עצמית גבוהה. לעתים קרובות, כשילדים עם ADHD נכשלים במילוי ציפיות אלה, אנו מנסים לשנות את הילדים, במקום לשנות אספקטים של הסביבה, כולל המעשים והתגובות שלנו.

הורים ומורים צריכים להיות מודעים לסימפטומים של ADHD ואיך סימפטומים אלה משפיעים על יכולת הילד לתפקד בבית, בבית הספר ובסיטואציות חברתיות. כשהמבוגרים בחיי הילד מבינים את טבע התסמונת, הם יהיו מסוגלים לבנות סיטואציות המאפשרות לילד להתנהג בצורה ראויה ולהגיע להצלחה. חשוב לזכור, ילד שיש לו בעיה עם קשב, שליטה בדחפים וויסות פעילות צריך עזרה ועידוד לשלוט בבעיות אלה. מההבנה של ADHD מגיעים לשינוי בדרך בה רואים את התנהגות הילד. השינוי יוצר את הבסיס לשימוש אפקטיבי של שאר המרכיבים של שליטה ב-ADHD.

שינוי התנהגותי

שינוי התנהגותי מתמקד בהתנהגות אחת בזמן נתון, כדי לשנות אותה להתנהגות טובה יותר. המוקד של שינוי התנהגותי הוא לתגמל התנהגות טובה בעוד שמתעלמים או מתקנים התנהגות רעה.

יש שלושה שלבים בעיצוב התנהגות:

1. הגדרת הבעיה בצורה חיובית – הטריק האמיתי כאן הוא לא לציין את הבעייה, אלא לדבר על ההתנהגות אותה רוצים לראות. יש להיות ספציפיים לגבי ההתנהגות וכדאי לעבוד לקראת התנהגות רצויה מאשר להסיר את ההתנהגות הלא רצויה. לדוגמא, במקום לנסות להכחיד את חוסר המנוחה, כדאי לעבוד על ישיבה לשולחן במשך ארוחת צהריים.
2. יצירת מטרה הגיונית – כשמגדירים בעייה, מגדירים את המטרה. יחד עם זאת זה מוגזם לצפות שהילד ישיג את המטרה בכל נסיון. כדאי לפרק את ההתנהגות הסופית למטרות קטנות רבות. אם עובדים על ישיבה במשך ארוחת צהריים, כדאי להתחיל עם ישיבה במשך 5 דקות, אחר-כך 6, 7 וכו'.
3. עבודה לקראת המטרה – ילדים עם ADHD מגיבים לתגמולים מיידיים. כדאי לשבח את הילד לעתים קרובות גם אם לא סיים את המשימה, אך לציין את רמת ההתקדמות. כדאי להשתמש במחמאות ספציפיות ולהמנע מהכללות כ"אתה ילד נהדר" שרק מבלבלות אותו כשהוא ננזף אחר-כך. לדוגמא: "הצלחת לשבת ליד השולחן במשך 5 דקות, כל הכבוד!!".

בין אם בבית או בבית הספר, סביבה ברורה, מאורגנת, צפויה, ומוכרת עוזרת לילדים עם ADHD. חשוב שהסביבה תהיה יציבה עד כמה שניתן. חוקים וציפיות חייבים להיות ברורים וקבועים, ותוצאות צריכות להתלוות למעשה באופן מיידי. דרישות חייבות להיות מוגבלות, ויש לתת שבחים ופרסים לעתים קרובות. בנוסף לזאת, משוב שלילי חייב להיות מינימלי.

על-ידי יצירת מבנה ורוטינות, הכנת הילד לשינויים, יצירת הזדמנויות להצלחה עבור הילד, נתינת תגמולים מיידיים, וצפייה של מכשולים עתידיים, הורים ומורים יכולים ליצור סביבה שמעודדת את הילד להתנהגות מתאימה.
כשמבוגרים בחיי הילד עושים מה שהם אומרים שהם מתכוונים לעשות, ועושים זאת על בסיס קבוע כך שהילד יודע שלמילה שלהם יש משמעות, הם מספקים בזאת מהלך שמעודד את הילד להמשיך ולהתנהג בצורה ראויה ומפחית התנהגות לא רצויה. עיצוב התנהגות היא מיומנות. זה דורש אימון, סבלנות וזמן.

אנשי מקצוע התנהגותיים בדרך כלל מעודדים שמוש בטבלאות עיצוב התנהגות. הטבלאות מתוכננות לספק לילד תמונה ברורה של התנהגויות מצופות. לילד יש את הבחירה האם למלא ציפיות אלה. הורים ו/או מורים מספקים משוב לילד לגבי הבחירה שלו על-ידי התגובות שלהם. טבלאות מספקות מוטיבציה גבוהה ומאפשרות לילד לפתח חוש פנימי של שליטה עצמית, שהוא יכול להתנהג בצורה מותאמת. יש שני סוגים של טבלאות:

1. הבנייה התנהגותית – כאן, הילד מרוויח נקודות (מדבקות, דיסקיות, או כוכבים) להתנהגות מותאמת. ניתן להמיר את הנקודות לפרסים שונים.
2. מחיר תגובה – בטבלה זו, הילד מקבל נקודות, והן נלקחות ממנו על התנהגות לא מותאמת.

התוכניות המוצלחות משתמשות בשתי המערכות ועובדות על בסיס "תן וקח". בקומבינציה זו, לילד ניתן ניקוד על התנהגות מותאמת ומאבד ניקוד על התנהגות לא מותאמת.

ענישה

ילדים עם ADHD מגיבים בצורה הטובה ביותר למוטיבציה וחיזוק חיובי. כדאי להמנע מעונש. כשעונש הכרחי, כדאי להשתמש בו בחוכמה ורגישות. חשוב להורים ומורים להגיב להתנהגות הלא מותאמת של הילד בלי כעס. הילדים צריכים ללמוד להחליף התנהגות לא ראויה בהתנהגות ראויה.

פסק זמן – כשילד מתנהג בחוסר שליטה, פסק זמן הוא דרך אפקטיבית. פסק זמן, משמעו שהילד נשלח למקום בו יירגע לפרק זמן קצר. מקום ללא גרויים או פעילות הוא מקום מומלץ. אסור שהמקום יהיה מקום טראומטי, כארון סגור. המטרה היא לספק לילד רגעי צינון בהם יחזור לשליטה. הנקודה החשובה היא שלילד אין את הזכות לבחור איפה וכמה זמן יבלה בפסק זמן. באופן כללי, הילד נשאר בפסק זמן וחייב להיות בשקט במשך 5 דקות. מומלץ אצל ילדים בגיל גן, להפחית את הזמן ל- 2-3 דקות. לפעוטות, 30 שניות הן זמן מתאים.

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי הוכח כאפקטיבי לילדים רבים עם ADHD . רוב המומחים מסכימים יחד עם זאת, שאסור שטיפול תרופתי יהיה הטיפול היחיד. ההחלטה לטיפול תרופתי היא החלטה של ההורים בלבד וצריכה להעשות לאחר התייעצות בין ההורים והרופא.

סטימולנטים (ממריצים) הם התרופה המוצעת בדרך כלל ל-ADHD. לדוגמא: ריטלין, דקסדרין, סילרט – השפעתם היא להאיץ את פעולת הנוירוטרנסמיטרים במוח, עובדה המאפשרת למוח לווסת בצורה טובה יותר קשב, דחפים ופעילות מוטורית. הם פועלים לטווח קצר ובעלי תופעות לוואי קלות. לילדים שלא יכולים לקחת סוג זה של סטימולנטים מוצעים תרופות אנטי דכאוניות או קלונידין.

חשוב לדרוש מהרופא להסביר את היתרונות והחסרונות של טיפול תרופתי להורים, ובגיל המתאים, גם לילד. בדרך כלל מתחילים מהמינון הנמוך ביותר ועולים בהדרגה עד שמגיעים לכמות המשיגה את השיפור הרב ביותר. חשוב שההורים יהיו ערים לתגובות הילד, כולל השפעות לוואי (הן בבית והן בבית הספר). חשוב שההורים יתקשרו עם הרופא לעתים תכופות כדי לקבוע מתי השיגה התרופה את הרמה המתאימה לילד, וללבן שאלות ובעיות.

נכתב ע"י נעמי רביד